Malignes Pleuramesotheliom:
Diagnose

Die Symptome des Pleuramesothelioms sind unspezifisch. Am häufigsten sind Gewichtsverlust, Dyspnoe und thorakale Schmerzen.

Bei Verdacht auf Vorliegen eines Pleuramesothelioms werden zunächst eine ausführliche Anamnese mit Berufsanamnese bezüglich Asbestexposition sowie eine Familienanamnese durchgeführt.

Bei unklarer Asbestbelastung können ggf. Asbestfasern mittels Elektronenmikroskopie des Materials einer bronchoalveolären Lavage oder einer Lungenbiopsie nachgewiesen werden. Dabei hat das Untersuchungsergebnis keine diagnostische Bedeutung, sondern bestätigt lediglich die Asbestexposition.Scherpereel A, Astoul P, Baas P et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2010; 35: 479-495.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung kann ein einseitiger Pleuraerguss gefunden werden. Die Befunde der Laboruntersuchungen sind meist unspezifisch, evtl. können eine Thrombozytose und Leukozytose auffallen.Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55. Raja S, Murthy SC, Mason DP. Malignant pleural mesothelioma. Curr Oncol Rep 2011; 13: 259-264. 

Die Untersuchung von Tumormarkern wie CYFRA 21-1, Fibulin-3 und Mesothelin ist aufgrund mangelnder Sensitivität und Spezifität sowie einer teilweise relativ hohen Falsch-positiv-Rate diagnostisch sowie im Krankheitsverlauf nicht wegweisend und deswegen nicht empfohlen.Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55.

Die Bildgebung ist der erste apparative Diagnoseschritt, der auch zur Bestimmung einer geeigneten Biopsielokalisation dient. Eine Diagnosesicherung mittels Bildgebung alleine ist nicht möglich.

Vor Therapiebeginn sollte ein Staging durchgeführt werden, das einen endobronchialen Ultraschall und eine Mediastinoskopie zur Bestimmung des Lymphknotenstatus umfasst, außerdem eine PET-CT und kontralaterale VATS, Laparoskopie und ggf. MRI von Gehirn, Thorax und Abdomen.Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55.

Im nächsten Schritt wird eine Biopsie aus morphologisch auffälligen und unauffälligen Pleuraarealen zur Diagnosesicherung entnommen.Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55.

Hierzu stehen zur VerfügungScherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55.

• Video-assistierte Thorakoskopie (VATS) unter Lokal-/Allgemeinanästhesie (Goldstandard bei Patient:innen mit Pleuraerguss unklarer Genese;  Sensitivität von 90 %)
• Sonographie-gesteuerte Nadel-Pleurabiopsie
• Offene Pleurabiopsie

In der Histologie lässt sich zunächst die Invasionstiefe der malignen Zellen bestimmen. Sollte keine Invasion zu erkennen sein, spricht man von einer „atypischen mesothelialen Proliferation“.Baas P, Fennell D, Kerr KM et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 Suppl 5: v31-39.

Diese dient dem Nachweis des mesothelialen Ursprungs des Tumors und der Abgrenzung von bösartigen Veränderungen anderen Ursprungs sowie von Metastasen anderer Primärtumoren. Die histologischen Typen sind dabei jeweils mit unterschiedlichen Oberflächenproteinen assoziiert, welche durch die IHC sichtbar gemacht werden. Insgesamt sollte mindestens auf das Vorliegen zweier mesothelialer Marker sowie zweier Marker für Adenokarzinome untersucht werden, um den mesothelialen Ursprung der malignen Zellen zu sichern.Baas P, Fennell D, Kerr KM et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 Suppl 5: v31-39.

Die Untersuchung von Claudin 4 hilft im Kontext, zwischen einem Mesotheliom und Pleurametastasen eines Primärtumors anderer Lokalisation zu unterscheiden.Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55. Sind die Marker CEA, TTF1 und EP4 negativ, schließt das das Vorliegen eines Adenokarzinoms aus.Baas P, Fennell D, Kerr KM et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 Suppl 5: v31-39.

Die molekulargenetische Untersuchung mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybrisierung (FISH) dient dem Nachweis des mesothelialen Ursprungs des Tumors und der Abgrenzung von bösartigen Veränderungen anderen Ursprungs.

• Mutation oder hetero-/homozygote Deletion von Neurofibromatose 2 (Nf2) bei etwa 50 % der diffusen malignen Pleuramesotheliome
• Homozygote Deletion von CDKN2A (p16) bei fast 100 % der sarkomatoiden Mesotheliome
• Verlust, Deletion oder Insertion des Tumorsuppressorgens BAP1 bei 45-100 % der epithelioiden Pleuramesotheliome
• Eine besondere Bedeutung kommt dabei Veränderungen von BAP-1 und CDKN2A zu, wobei diese nicht spezifisch für Pleuramesotheliome sind. Eine Abgrenzung zu benignen Pleuraveränderungen kann jedoch auf diese Weise erfolgen, bei denen sich keine Veränderungen von BAP-1 und CDKN2A finden lassenScherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55.

Ein bevölkerungsbezogenes Screening auf das Vorliegen eines Pleuramesothelioms wird weder für die allgemeine Bevölkerung noch für Risikogruppen empfohlen.Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2020; 55. Baas P, Fennell D, Kerr KM et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 Suppl 5: v31-39. Eine Prävention des Pleuramesothelioms kann durch ein generelles Asbest-Verbot erreicht werden, wobei der Effekt einer solchen Reglung sich aufgrund der langen Latenzzeit erst nach etwa 4 Jahrzehnten zeigen wird.