Hodgkin-Lymphom


Das Hodgkin-Lymphom ist eine maligne Erkrankung des lymphatischen Systems. Für die Abgrenzung gegenüber Non-Hodgkin-Lymphomen entscheidend sind die beim Hodgkin-Lymphom nachweisbaren malignen Reed-Sternberg (RS)-Zellen. Diese stammen überwiegend von im Keimzentrum des Lymphknotens gebildeten B-Lymphozyten ab.1,2

Histologisches Präparat eines Patienten mit klassischem Hodgkin-Lymphom und charakteristischen Reed-Sternberg-Zellen

Histologisches Präparat aus einem Lymphknoten eines Patienten mit klassischem Hodgkin-Lymphom

Nach der WHO-Klassifikation lassen sich histologisch folgende Typen unterscheiden3:

Nach der aktuellen WHO-Klassifikation unterscheidet man das klassische Hodgkin-Lymphom (cHL) mit den 4 Subtypen nodulär-sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenreiches cHL und lymphozytenarmes cHL vom nodulären lymphozytenprädominanten Hodgkin-Lymphom (NLPHL)

Epidemiologie des Hodgkin-Lymphoms

  • Inzidenz: relativ selten mit 2-3 Neuerkrankungen pro 100.000 Personen pro Jahr bzw. mit ca. 1.430 neuerkrankten Männern und 1.060 neuerkrankten Frauen in Deutschland im Jahr 20164
  • Zwei Altersgipfel: Betroffen sind vor allem junge Erwachsene zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr sowie Ältere über 65 Jahre4
Die Abbildung zeigt die altersspezifischen Erkrankungsraten für Frauen und Männer. Es liegen zwei Altersgipfel vor: für Frauen im Alter von 20-24 Jahren und, weniger ausgeprägt, zwischen75 und 79 Jahren, für Männer ebenfalls zwischen 24 und 24 Jahren und deutlich höher zwischen 75 und 84 Jahren.

Altersspezifische Erkrankungsraten nach Geschlecht, pro 100.000; Hodgkin-Lymphom; Deutschland von 2015 bis 20164

Ätiologie

Die ursächlichen und/oder auslösenden Faktoren der Erkrankung konnten bisher nicht eindeutig geklärt werden. Neben genetischen Faktoren und angeborenen oder erworbenen Immunerkrankungen werden Infektionen mit Viren, vor allem dem Epstein-Barr-Virus (EBV), als mögliche Risikofaktoren diskutiert.1,2

Symptome

Schmerzlose Lymphknotenschwellungen sind meist die ersten Symptome eines Hodgkin-Lymphoms. Bei ca. 70% der Patienten sind die zervikalen Lymphknoten und bei ca. einem Drittel die mediastinalen Lymphknoten betroffen. Relativ charakteristisch sind nach Alkoholgenuss schmerzende vergrößerte Lymphknoten (Alkoholschmerz) bei rund 5% der Patienten mit Hodgkin-Lymphom.5

Wichtig für die Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms und die stadienadaptierte Therapie sind die B-Symptome:1,6

  • Fieber über 38°C
  • starker Nachtschweiß (Wechsel der Nachtwäsche erforderlich)
  • ungewollter Gewichtsverlust (> 10% des Körpergewichts in 6 Monaten)

Diagnostik

Vor Therapiebeginn ist eine exakte Festlegung des Stadiums erforderlich. In der aktuellen Onkopedia-Leitlinie zum Hodgkin-Lymphom1 sind dafür die folgenden Untersuchungen vorgesehen:

Zur Diagnostik des Hodgkin-Lymphoms werden neben Anamnese und körperlicher Untersuchung folgende Untersuchungen herangezogen: Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren und Knochenmarkuntersuchungen

Untersuchungen zur Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms1

  • Bei Durchführung einer Positronenemissionstomographie (PET) kann auf die Knochenmarkpunktion verzichtet werden1
  • Eine Leberbiopsie wird nur bei Verdacht auf diffusen Leberbefall empfohlen, wenn dieser die Therapieentscheidung beeinflussen würde1
  • Um Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Akut- und Spätkomplikationen haben, frühzeitig zu identifizieren, sollte außerdem die Lungen- und Herzfunktion untersucht werden.
  • Gegebenenfalls ist eine Vorstellung in der Reproduktionsmedizin angezeigt1

Stadieneinteilung

Das Hodgkin-Lymphom wird nach der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation in Stadien eingeteilt:

Die Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms erfolgt nach der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation. Es werden Anzahl und Lage befallener Lymphknoten und extralymphatischer Organe sowie das Vorhandensein von B-Symptomen berücksichtigt.

Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms nach der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation1,2

Risikoklassifikation

Für die Risikostratifizierung werden von verschiedenen Studiengruppen neben dem Ann-Arbor-Stadium prognostisch relevante Risikofaktoren berücksichtigt. Die Deutsche Hodgkin Studiengruppe (German Hodgkin Study Group, GHSG) hat die folgenden Befunde als Risikofaktoren definiert:7

  • Befall von 3 oder mehr Lymphknotenarealen
  • Hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit (in der ersten Stunde ≥ 50 mm (ohne B-Symptome) bzw. ≥ 30 mm (mit B-Symptomen))
  • Großer Mediastinaltumor (≥ 1/3 des maximalen Thoraxdurchmessers im konventionellen Röntgenthorax)
  • Extranodaler (E)-Befall
Die German Hodgkin Study Group (GHSG) hat die weitere prognostisch relevante Risikofaktoren definiert: Befall von 3 oder mehr Lymphknotenarealen, hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit (in der ersten Stunde ≥ 50 mm (ohne B-Symptome) bzw. ≥ 30 mm (mit B-Symptomen)), großen Mediastinaltumor (≥ 1/3 des maximalen Thoraxdurchmessers im konventionellen Röntgenthorax) und extranodalen (E)-Befall

Risikogruppen beim Hodgkin-Lymphom nach der Einteilung der Deutschen Hodgkin Studiengruppe (GHSG)1

Primärtherapie

Die Primärtherapie des Hodgkin-Lymphoms erfolgt stadienabhängig mit – in der Regel – kurativer Intention. Nur bei Patienten mit ausgeprägter Komorbidität wird primär eine palliative Therapie erwogen. Patienten mit neu diagnostiziertem Hodgkin-Lymphom sollten möglichst im Rahmen klinischer Studien behandelt werden.

Für Patienten zwischen 18 und 60 Jahren, die aufgrund bestehender Ausschlusskriterien oder aus anderen Gründen nicht an einer klinischen Studie teilnehmen können, sieht die aktuelle DGHO-Leitlinie den folgenden stadienadaptierten Therapiealgorithmus vor:1

Die Primärtherapie des Hodgkin-Lymphoms orientiert sich am Krankheitsstadium, dem Vorliegen von Risikofaktoren, der Anzahl der befallenen Lymphknotenareale sowie des mediastinalen und extranodalen Befalls

Stadienadaptierte Therapie des Primärtherapie von Patienten mit Hodgkin-Lymphom

Patienten, die älter als 60 Jahre sind, sollten aufgrund der erhöhten Toxizität nicht mit BEACOPPeskaliert behandelt werden. Diese Patienten sollten entsprechend der aktuellen DGHO-Leitlinie 2, 4 bzw. 6–8 Zyklen ABVD erhalten.1

Durch eine angemessene stadienadaptierte Therapie können heute über 80% der Patienten mit Hodgkin-Lymphom geheilt werden. Als mögliche Spätfolgen der Chemo- und Strahlentherapie können allerdings Infertilität, Hypothyreose und koronare Herzerkrankung auftreten. Problematisch ist außerdem das lebenslang bestehende Risiko für Sekundärmalignome, wie akute myeloische Leukämie, myelodysplastische Syndrome, Non-Hodgkin-Lymphome und solide Tumoren.1

Rezidivtherapie

Bei der Behandlung von Patienten mit rezidiviertem Hodgkin-Lymphom, die an keiner klinischen Studie teilnehmen, sollten entsprechend der aktuellen DGHO-Leitlinie vor allem folgende Kriterien berücksichtigt werden:1

  • Intervall zwischen Primärtherapie und Rezidiv (Frührezidiv vs. Spätrezidiv)
  • Krankheitsstadium bei Primärtherapie (frühes Stadium vs. intermediäres oder fortgeschrittenes Stadium)
  • Patientenalter (≤ 65 Jahre vs. > 65 Jahre)

Für die Rezidivtherapie nach autologer Stammzelltherapie (ASZT) wurde 2012 Brentuximab Vedotin zugelassen. Das Antikörper-Drug-Konjugat zeigte in der zulassungsrelevanten Phase-II-Studie bei intensiv vorbehandelten Patienten sehr hohe Ansprechraten; langanhaltende Remissionen wurden aber nur bei Patienten beobachtet, bei denen Brentuximab Vedotin eine komplette Remission induziert
hatte.1,8

IMMUNONKOLOGISCHE THERAPIE

Rationale für den Einsatz eines PD (programmed death)-1-Inhibitors beim cHL sind die in den malignen Reed-Sternberg-Zellen vorliegenden Alterationen des Chromosomenabschnitts 9p24.1 mit Expression der Transmembranproteine PD-L1 und PD-L2.9 PD-1-Inhibitoren blockieren den inhibitorischen PD-1-Rezeptor und ermöglichen so die Reaktivierung der antitumoralen Funktion der T-Zelle und die effektive Eliminierung der für das Hodgkin-Lymphom charakteristischen malignen Reed-Sternberg-Zellen.10

PD-1-Inhibitoren wurden ab 2016 für die Rezidivtherapie des klassischen Hodgkin-Lymphoms nach autologer Stammzelltransplantation und Therapie mit Brentuximab Vedotin zugelassen (modifiziert nach1)

Erfahren Sie mehr zu Immun-Checkpoint-Signalwegen als Angriffspunkte für immunonkologische Therapien

Nähere Informationen zu immunonkologischen Therapieoptionen von Bristol Myers Squibb beim Hodgkin-Lymphom

DGHO. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. Hodgkin Lymphom – Onkopedia. Stand: Januar 2018. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/hodgkin-lymphom/@@guideline/html/index.html; abgerufen am 25.11.2019.
Ansell SM. Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1574-1583.
Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG). Histologie. http://www.ghsg.org/histologie; abgerufen am 25.11.2019.
Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Krebs in Deutschland für 2015/2016. Berlin, 2019.
Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG). Symptome. http://www.ghsg.org/symptome; abgerufen am 25.11.2019.
Compton CC, Byrd DR, Garcia-Aguilar J, et al. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. In: Compton CC, Byrd DR, Garcia-Aguilar J, et al., eds. AJCC Cancer Staging Atlas. New York, NY, USA: Springer, 2012.
Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG). Stadien & Risikofaktoren. http://www.ghsg.org/stadien; abgerufen am 25.11.2019.
Gopal AK, Chen R, Smith SE, et al. Durable remissions in a pivotal phase 2 study of brentuximab vedotin in relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Blood 2015; 125: 1236-1243.
Roemer MG, Advani RH, Ligon AH, et al. PD-L1 and PD-L2 Genetic Alterations Define Classical Hodgkin Lymphoma and Predict Outcome. J Clin Oncol 2016; 34: 2690-2697.
Hu B, Jacobs R, Ghosh N. Checkpoint Inhibitors Hodgkin Lymphoma and Non-Hodgkin Lymphoma. Curr Hematol Malig Rep 2018; 13: 543-554.

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