Chronische myeloische Leukämie:
Therapie

Erste Wahl zur Therapie der Ph+ chronischen myeloischen Leukämie ist der Einsatz eines Tyrosinkinaseinhibitors (TKI). Zugelassen für die Erstlinientherapie sind Imatinib und die Zweitgenerations-TKI Nilotinib, Bosutinib und Dasatinib. Ziel der Therapie ist ein Überleben möglichst aller betroffenen Patient:innen bei normaler Lebensqualität. Es konnte gezeigt werden, dass TKI der zweiten Generation in der Erstlinie zu schnelleren und tieferen molekularen Remissionen (MR^4,5) führen und eine verbesserte Effektivität im Vergleich zum Erstgenerations-TKI Imatinib zeigen. Daher werden in aktuellen Leitlinien Zweitgenerations-TKI auch für den Einsatz in der Erstlinie empfohlen.

Initial kann vor dem TKI ggf. die Gabe von Hydroxyurea zur raschen Absenkung exzessiv erhöhter Leukozyten notwendig sein. Interferon-α in Kombination mit Cytarabin spielt evtl. noch im Rahmen von Kombinationstherapien mit TKI eine Rolle.

Das Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie der CML wird nach hämatologischen, zytogenetischen und molekularen Remissionskategorien beurteilt, insbesondere anhand des standardisierten molekularen Monitoring von BCR-ABL1^IS. Warnhinweise sollten dazu veranlassen, Patient:innen engmaschiger zu kontrollieren, um bei Therapieversagen rechtzeitig umstellen zu können.

Bei Therapieversagen oder Progression in die akzelerierte Phase oder Blastenkrise sollten eine zytogenetische Untersuchung der Zellmetaphasen im Knochenmark, eine PCR-Analyse und eine Mutationsanalyse durchgeführt werden.

50 % der Patient:innen mit Therapieversagen oder Progression weisen Punktmutationen in der BCR-ABL-Kinasedomäne auf. Bislang sind mehr als 100 verschiedene Punktmutationen beschrieben, die mit einer Imatinib-Resistenz assoziiert werden. Für TKI der zweiten Generation ist das Spektrum für Resistenzmutationen deutlich kleiner.

Nach unzureichendem Ansprechen, bei Resistenz oder Intoleranz auf einen Erstlinien-TKI empfiehlt die Leitlinie für die Zweit- und nachfolgenden Therapielinien den Wechsel auf einen alternativen TKI. Die Behandlung orientiert sich individuell am zytogenetischen und molekularbiologischen Ansprechen, an Komorbiditäten, am Nebenwirkungsspektrum und am Mutationsstatus. Bei Vorliegen der Resistenzmutation T315I wird der Einsatz von Ponatinib empfohlen.

Die Kriterien für ein optimales Ansprechen, Warnhinweise und Therapieversagen entsprechen denen der Erstlinientherapie.

Der aktuellen Leitlinie des European LeukemiaNet (ELN) aus dem Jahr 2020 zufolge kann bei CML-Patient:innen mit anhaltendem tiefem molekularem Ansprechen erwogen werden, die TKI-Therapie mit dem Ziel einer therapiefreien Remission (TFR) abzusetzen. Das Konzept der TFR ist zudem Bestandteil der aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) und der European Society for Medical Oncology (ESMO).

Zentrale Kriterien als Mindestvoraussetzungen für einen TKI-Absetzversuch sind laut DGHO-Leitlinie das Erreichen einer MR^4,5 und eine stabile tiefe molekulare Remission (MR⁴ oder besser) kontinuierlich anhaltend über mehr als 2 Jahre. Gerade unter TKIs der zweiten Generation erreichen Patient:innen häufiger diesen Remissionsgrad als dies unter dem Erstgenerations-TKI Imatinib der Fall ist.

Nach dem Absetzen eines TKI empfiehlt die Leitlinie engmaschige Kontrollen mittels sensitiver, standardisierter, quantitativer Reverse Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) im ersten Halbjahr 4-wöchentlich, im zweiten Halbjahr 6-wöchentlich und danach dreimonatlich).