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DLBCL

Die Therapie des DLBCLs richtet sich grundsätzlich nach dem Risiko und dem Alter des/der Patient:in.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Follikuläres Lymphom. Stand März 2022. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/follikulaeres-lymphom/@@guideline/html/index.html Schmidt C, Schneller F, Rudelius M, et al. Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. In: Dreyling M, Tumorzentrum München, eds. Manual Maligne Lymphome Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Zuckschwerdt; 2019

Erstlinientherapie der Wahl ist die Immunchemotherapie. Dabei wird ein CD20-Antikörper (Rituximab) mit einer Chemotherapie kombiniert, i. d. R. nach dem CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison)-Protokoll (R-CHOP). Üblich sind 6−8 Zyklen, wobei die Anzahl der Zyklen und die Dauer der Intervalle zwischen den Zyklen angepasst werden können. Eine Erhaltungstherapie wird von der aktuellen Onkopedia-Leitlinie nicht empfohlen, ebenso wenig eine Bestrahlung in lokalisierten Stadien.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html  Ebenfalls zugelassen ist die Kombination des Anti-CD79b-Antikörpers Polatuzumab-Vedotin mit Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin und Prednison (Pola-R-CHP).

Zweitlinientherapie: Bei sehr alten oder gebrechlichen Patient:innen, die für eine autologe Stammzelltransplantation (SZT) oder eine CAR (chimäre Antikörperrezeptor)-T-Zelltherapie nicht infrage kommen, ist häufig eine palliative Behandlung indiziert. Bei transplantationsfähigen Patient:innen ist eine autologe SZT nach Hochdosistherapie empfohlen. Nicht transplantationsfähige Patient:innen können bei langem Intervall zwischen Primärdiagnose und dem Rezidiv von einer erneuten Immunchemotherapie profitieren. Auch die Kombination aus Rituximab, Bendamustin und Polatuzumab Vedotin (Pola-BR) ist bei Patient:innen im ersten Rezidiv zugelassen.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html  Derzeit ist der Einsatz einer CAR-T-Zelltherapie ab der zweiten Linie noch nicht in der EMA zugelassen, jedoch wird deren Einsatz bei bestimmten Patientengruppen bereits in der Leitlinie angeraten.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html 

Drittlinientherapie: Ab dem zweiten Rezidiv sollte die Option einer CAR-T-Zelltherapie mit kurativem Potenzial sowohl bei transplantationsfähigen als auch bei nicht-transplantationsfähigen Patient:innen unabhängig vom Alter immer geprüft werden. Alternativ besteht bei transplantationsfähigen Patient:innen die Möglichkeit einer allogenen SZT.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html

Der Internationale Prognostische Index (IPI) erlaubt eine individuelle prognostische Einteilung von Patient:innen mit DLBCL in vier Risikogrupppen.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html 

Internationaler Prognostischer Index (IPI)
Prognosefaktoren Risikogruppen (3-Jahres-Gesamtüberlebensrate)
  • Alter (≤ vs. > 60 Jahre)
  • Allgemeinzustand (ECOG 0–1 vs. 3–5)
  • Ann-Arbor-Stadium (I, II vs. III, IV)
  • extranodaler Befall (0–1 vs. ≥ 2 extranodale Organe)
  • LDH (≤ vs. > obere Normgrenze)
  • Niedrig (91 %)
  • Niedrig-intermediär (81 %)
  • Hoch-intermediär (65 %)
  • Hoch (59 %)

Als prognostisch ungünstig gelten zudem ein ausgedehnter Lymphombefall, eine konkordante Knochenmarkinfiltration, die immunoblastische Variante des DLBCL und ein „Double-Hit-Lymphom“ mit gleichzeitiger Translokation des MYC- und BCL-2- und/oder BCL6-Onkogens.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html

FL3B

Aufgrund seines progredienten Wachstums und dem Vorliegen einer B-Symptomatik wird das FL3B den aggressiven B-Zell-NHL zugerechnet und sollte rasch behandelt werden.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html  Dabei entspricht das therapeutische Vorgehen bei FL3B dem beim DLBCL, einschließlich der Option einer CAR-T-Zelltherapie ab dem zweiten Rezidiv. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Follikuläres Lymphom. Stand März 2022. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/follikulaeres-lymphom/@@guideline/html/index.html Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html

Patient:innen mit FL der Grade 1, 2 und u. U. 3A können dagegen meist mit einer Strahlentherapie erfolgreich behandelt werden.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Follikuläres Lymphom. Stand März 2022. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/follikulaeres-lymphom/@@guideline/html/index.html  Standard-Induktionstherapie für fitte Patient:innen ist die Kombination eines Anti-CD20-Antikörpers mit einer Chemotherapie.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html

Der Internationale Prognostische Index für das FL (FLIPI) erlaubt eine individuelle prognostische Differenzierung von Patient:innen mit FL in drei Risikogruppen.

Internationaler Prognostischer Index für das FL (FLIPI)
Prognosefaktoren Rezidivrisiko
  • Anzahl der befallenen Lymphknoten (≤ vs. > 4)
  • LDH (≤ vs. > obere Normgrenze)
  • Alter (≤ vs. > 60 Jahre)
  • Ann-Arbor-Stadium (I, II vs. III, IV)
  • Hämoglobin (≥ vs. < 12 g/dl)
  • 0–1 Punkt: niedrig
  • 2 Punkte: intermediär
  • 3–5 Punkte: hoch

PMBCL

Für das PMBCL liegen spezifische Therapieempfehlungen aus Deutschland nicht vor. Zur Behandlung werden häufig Therapie-Protokolle des DLBCLs herangezogen.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html Vitolo U, Seymour JF, Martelli M, et al. Extranodal diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) and primary mediastinal B-cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v91-v102.

Erstlinientherapie: Derzeit werden sowohl das R-CHOP- als auch das DA-EPOCH-R-Protokoll angewandt. Das DA-EPOCH-R-Protokoll erzielte in Studien ohne anschließende Bestrahlung vergleichbare Überlebensdaten wie das R-CHOP-Protokoll in Kombination mit konsolidierenden "Involved-field"-Bestrahlung eines Resttumors. Angesichts hoher Heilungsraten durch die Immunchemotherapie und unerwünschter Spätfolgen bei der meist jungen Patient:innenpopulation wird die Strahlentherapie im Rahmen der Erstlinientherapie kontrovers diskutiert.

Zweitlinientherapie: Das PMBCL ist meist sehr gut behandelbar, primär rezidivierte bzw. refraktäre Krankheitsverläufe sind selten. Bislang werden Patient:innen mit rezidivierter oder refraktärer Erkrankung wie DLBCL-Patient:innen behandelt.

Drittlinientherapie: Wie beim DLBCL besteht die Option einer CAR-T-Zelltherapie, die ab dem zweiten Rezidiv unabhängig vom Alter und der Transplantationsfähigkeit immer geprüft werden sollte.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html

Der IPI dient auch beim PMBCL zur Abschätzung der individuellen Prognose.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO). Onkopedia-Leitlinien – Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Stand April 2021. Abgerufen am 10.06.2022. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@guideline/html/index.html Vitolo U, Seymour JF, Martelli M, et al. Extranodal diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) and primary mediastinal B-cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v91-v102.  Allerdings scheint die Höhe der LDH-Konzentration hier eine geringere Rolle zu spielen. Nur gering ausgeprägte B-Symptomatik und die Expression von BCL-6 sind mit einem besseren Ansprechen auf die Erstlinientherapie verbunden. Ebenso geht ein geringerer Glukose-Uptake durch betroffene Lymphknoten in der Positronenemissionstomografie – sowohl zum Zeitpunkt der Diagnose als auch nach Abschluss der Therapie – mit einem signifikant längeren Gesamtüberleben einher.Zhou H, Xu-Monette ZY, Xiao L, et al. Prognostic factors, therapeutic approaches, and distinct immunobiologic features in patients with primary mediastinal large B-cell lymphoma on long-term follow-up. Blood Cancer J. 2020;10(5):49. doi:10.1038/s41408-020-0312-7