Urothelkarzinom – Harnblasenkarzinom


Das Urothelkarzinom kann sich in allen ableitenden Harnwegen manifestieren, bei circa 90% der Patienten ist jedoch die Harnblase betroffen.1 Die folgenden Informationen sowie die Angaben zur Diagnostik und Therapie der Erkrankung beziehen sich daher auf das Harnblasenkarzinom.

Arzt führt eine Zystoskopie bei Verdacht auf das Vorliegen eines Urothelkarzinoms bzw. Harnblasenkarzinoms durch

Zystoskopie

Ca. 95% aller in den westlichen Industrieländern diagnostizierten Harnblasenkarzinome gehen vom Urothel aus, nur ca. 5% sind Adeno- und Plattenepithelkarzinome sowie andere Tumorentitäten der Harnblase.2 Aufgrund der lokalen Eindringtiefe bzw. Ausdehnung des Tumors werden beim Urothelkarzinom der Harnblase grundsätzlich drei Gruppen unterschieden.2

  • Harnblasenkarzinome, die zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ein nicht-muskelinvasives Wachstum zeigen (NMIBC). Zu dieser Gruppe zählen ca. 70% aller neu diagnostizierten Harnblasenkarzinome.2 Bei 10–15% der betroffenen Patienten kommt es allerdings im weiteren Krankheitsverlauf zu einer Progression mit muskelinvasivem Tumorwachstum und v.a. einer hohen Rezidivrate3
  • Bei ca. 25% der Patienten mit einem neu diagnostizierten Harnblasenkarzinom zeigt sich zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits ein muskelinvasives Wachstum (MIBC).2 Bis zu 50% der Tumoren gehen in den nächsten Jahren in ein metastasiertes Stadium über2
  • Bei ungefähr 5% der Patienten ist bei Erstdiagnose bereits ein metastasiertes Stadium des Urothelkarzinoms vorhanden4

Epidemiologie des Urothelkarzinoms

In Deutschland ist die Inzidenz des Urothelkarzinoms der Harnblase in den letzten 40 Jahren bei beiden Geschlechtern etwa um das Drei- bis Vierfache gestiegen.3

  • 2016 erkrankten ca. 22.700 Männer und 7.200 Frauen an einem Harnblasenkarzinom4
  • Mittleres Neuerkrankungsalter beim Urothelkarzinom der Blase (inkl. nicht-invasiver Formen): 74 Jahre (Männer) bzw. 75 Jahre (Frauen)4
  • Am häufigsten werden Harnblasenkarzinome im Alter von 75 bis 84 Jahren diagnostiziert5
  • Jährliche, durch Harnblasenkarzinom bedingte Sterbefälle: ca. 4.000 (Männer) bzw. knapp 2.000 (Frauen), mittleres Sterbealter: 80 Jahre (Männer) bzw. 82 Jahre (Frauen)4

Risikofaktoren für Harnblasenkarzinom

  • Tabakkonsum (gilt als wichtigster Risikofaktor): direkte Korrelation zwischen der Anzahl der Packungsjahre (pro Tag gerauchte Zigaretten [Packungen] x Anzahl Raucherjahre) und Inzidenz6,7
  • Vor allem beruflicher Kontakt mit bestimmten Chemikalien (aromatische Amine, Azofarbstoff) oder Strahlenexposition8
  • Behandlung mit Cyclophosphamid, Einnahme des Analgetikums/Antipyretikums Phenacetin, (Ende der 1980er Jahre vom Markt genommen)8
  • Antidiabetikum Pioglitazon: gilt in Bezug auf Blasenkrebs als wahrscheinlich krebserregend9
  • Infektionen mit Schistosoma haematobium (Bilharziose) sowie chronische Blasenentzündungen10
  • Zur Bedeutung genetischer Mutationen für das Erkrankungsrisiko liegen bisher nur wenige Daten vor6

Ziel der Diagnostik ist nicht nur die Diagnosesicherung, sondern auch die Differenzierung von Patienten mit unterschiedlicher Prognose, um eine stadien- und prognoseorientierte Therapie durchführen zu können.11

Anamnese und Symptome

Schwerpunktmäßig sollten Veränderungen des Miktionsverhaltens (Hämaturie, Dysurie, Strang- oder Pollakisurie), Raucherstatus, Exposition gegenüber kanzerogenen Chemikalien, Vorerkrankungen (chronische Blasenentzündungen, Blasentumor in der Vergangenheit) erfragt werden.11

In frühen Krankheitsstadien verursachen Urothelkarzinome meist keine oder unspezifische Symptome. Am häufigsten sind schmerzlose Makro- oder Mikrohämaturie, außerdem vermehrte Miktion und schmerzhafter Harndrang mit erschwerter Miktion.12 In fortgeschrittenen Stadien können Schmerzen im Abdomen und Becken auftreten, auch Knochenschmerzen, Anorexie, Kachexie oder Nierenversagen werden beobachtet.13

Apparative Diagnostik

Wichtigste diagnostische Maßnahmen bei Verdacht auf Urothelkarzinom sind die Zystoskopie mit fraktionierter Gewebeentnahme, die Urinzytologie und uringebundene Markersysteme sowie bildgebende Verfahren einschließlich Sonografie, CT, MRT und Ausscheidungsurogramm

Die Stadieneinteilung des Urothelkarzinoms in die Stadien 0 bis IV ergibt sich aus der TNM-Klassifikation.

Urothelkarzinom der Harnblase: TNM-Klassifikation8,14

Die Stadieneinteilung des Urothelkarzinoms in die Stadien 0 bis IV ergibt sich aus der TNM-Klassifikation

Urothelkarzinom der Harnblase:
Stadieneinteilung8,14

Prognose des Harnblasenkarzinoms

Die Prognose beim Urothelkarzinom der Harnblase hängt von der Infiltrationstiefe und vom Differenzierungsgrad ab. Mehr als 60% der nicht-muskelinvasiven Urothelkarzinome (NMIBC) sind hochdifferenziert (G1), muskelinvasiv wachsende Karzinome sind dagegen meist mäßig oder schlecht differenziert (G2, G3).11 Patienten mit NMIBC haben eine bessere Prognose als Patienten mit muskelinvasiven Karzinomen. Allerdings entwickeln bis zu 78% der Patienten mit NMIBC innerhalb von fünf Jahren ein Rezidiv.15

  • Relative 5-Jahres-Überlebensrate: bei Männern 55% (38-63%), bei Frauen 45% (36-53%)4
  • Für 2020 prognostizierte relative 10-Jahres-Überlebensrate: bei Männern 49% (38-56%), bei Frauen 41% (29-49%)4

Die Therapie des Harnblasenkarzinoms erfolgt multidisziplinär und richtet sich vor allem danach, ob es sich um einen nicht-muskelinvasiven, einen muskelinvasiven oder möglicherweise einen metastasierten Tumor handelt. In Abhängigkeit vom Tumorstadium, dem Differenzierungsgrad, dem Progressionsrisiko, dem Therapieziel und den Patientencharakteristika kommen folgende Therapiemodalitäten zum Einsatz:16

Chirurgische Verfahren8

Zu den chirurgischen Verfahren zur Therapie des Harnblasenkarzinoms zählen die transurethrale Resektion des Blasentumors (TUR-B) und die radikale Zystektomie

Intravesikale Instillationstherapie

Als Frühinstillation bei niedrigem Progressionsrisiko und als adjuvante Therapie nach TUR-B des Urothelkarzinoms der Harnblase bei Patienten mit intermediärem und hohem Progressionsrisiko kommen zum Einsatz:8

  • Intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C
  • Intravesikale Immuntherapie mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG)

Neoadjuvante Therapie

Die radikale Zystektomie ist Standard bei der Behandlung des MIBC mit kurativer Intention.8 Sofern der Allgemeinzustand der Patienten es zulässt, ist bei diesen mit MIBC (≥T2) der Einsatz einer cisplatinhaltigen neoadjuvanten Chemotherapie möglich.8 Während der neoadjuvanten Chemotherapie sollte ein Restaging erfolgen, um einen möglichen Progress unter der Therapie auszuschließen.8

Adjuvante Therapie

Bei Patienten mit organüberschreitendem MIBC (≥pT3 und/oder pN1+) beträgt das Rezidivrisiko nach Zystektomie bis zu 80%.8 Aktuell wird deshalb eine cisplatinhaltige adjuvante Chemotherapie empfohlen.8 Allerdings können diese nur Patienten mit guter Nierenfunktion (GFR > 60 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche) und mit gutem Allgemeinzustand (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG 0–1) erhalten.8 Etwa die Hälfte aller Patienten mit MIBC erfüllt diese Kriterien jedoch nicht.17 Entsprechend hoch ist hier der Bedarf an adjuvanten Therapieoptionen, die einem breiteren Patientenspektrum zur Verfügung stehen. Aktuell laufen Studien, in denen immunonkologische Wirkstoffe als mögliche neue adjuvante Therapieoptionen untersucht werden.18,19

Erstlinientherapie

Als blasenerhaltende Option kommt bei Patienten mit MIBC in kurativer Absicht eine simultane Radiochemotherapie infrage.8 Als palliative Erstlinientherapie ist bei Patienten mit metastasiertem Urothelkarzinom der Harnblase als Erstlinientherapie eine cisplatinhaltige Chemotherapie indiziert.8 Als Standardtherapie gilt die Kombinationstherapie aus Gemcitabin und Cisplatin.8 Nach einem initialen Ansprechen bzw. einer initialen Krankheitskontrolle durch eine cisplatinhaltige Therapie kommt es bei den meisten Patienten innerhalb eines Jahres zum Progress.20 Um die Krankheitskontrolle zu verbessern steht seit 2021 eine Erhaltungstherapie mit einem PD-L1-Inhibitor für Patienten zur Verfügung, bei denen es unter einer platinhaltigen Therapie zu keiner Krankheitsprogression kam.21 Bei etwa 30–50% der Patienten kann aber aufgrund eines reduzierten Allgemeinzustandes oder relevanter Komorbiditäten keine cisplatinhaltige Chemotherapie durchgeführt werden.8 Für die Therapie von Patienten, die nicht für Cisplatin geeignet sind, ist kein Standard etabliert.8 Für Patienten mit gutem Allgemeinzustand kann die Kombination Gemcitabin und Carboplatin eine Alternative sein. Patienten mit PD-L1-positivem Tumor können mit einem entsprechenden Checkpoint-Inhibitor behandelt werden.8

Zweitlinientherapie

Patienten mit metastasiertem Harnblasenkarzinom, die während oder nach einer platinhaltigen Therapie progredient sind, sollten nach den Empfehlungen der aktuellen deutschen S3-Leitlinie als Zweitlinientherapie der ersten Wahl einen Immuncheckpoint-Inhibitor erhalten.8 Bei Kontraindikationen gegen Immuncheckpoint-Inhibitoren kommen alternativ Vinflunin und Taxane, ggf. in Kombination mit Gemcitabin, oder nach einem therapiefreien Intervall von mindestens 6 Monaten, die Wiederaufnahme einer platinhaltigen Kombinationstherapie in Betracht. Patienten, die nach bzw. unter einer Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren einen Progress erlitten haben, können als Zweitlinientherapie eine Mono- oder Kombinationschemotherapie erhalten.8

IMMUNONKOLOGISCHE THERAPIE

Immunonkologische Therapien zählen heutzutage neben der klassischen Chemotherapie zu den wesentlichen Therapiekonzepten bei Patienten mit fortgeschrittenem Urothelkarzinom.

Seit 2017 sind auch PD-(L)1-Inhibitoren zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Urothel- bzw. Harnblasenkarzinom zugelassen.8

Erfahren Sie mehr zu Immun-Checkpoint-Signalwegen als Angriffspunkte für immunonkologische Therapien

Nähere Informationen zu immunonkologischen Therapieoptionen von Bristol Myers Squibb beim Urothelkarzinom

DeGeorge KC, Holt HR, Hodges SC. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2017; 96: 507-514.
Possinger K, Eucker J, Regierer AC. Facharztwissen Hämatologie Onkologie. München: Urban & Fischer in Elsevier, 2017.
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Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Krebs in Deutschland für 2015/2016. Berlin, 2019.
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Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021.
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Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2020;383(13):1218–30.
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