Ösophaguskarzinom


Ösophaguskarzinome machen rund 1% aller malignen Tumorerkrankungen aus und sind damit vergleichsweise selten. Sie manifestieren sich in der Regel als Adeno- oder Plattenepithelkarzinome und je nach Lokalisation sowie Lagebeziehung innerhalb des Brustkorbs unterscheidet man zervikale, und intrathorakale Tumoren.1

Epidemiologie

Die Inzidenz des Speiseröhrenkrebses unterscheidet sich deutlich bezüglich der geographischen Regionen sowie beim Verhältnis von Plattenepithel- und Adenokarzinomen.

  • Das Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre ist weltweit das häufigste Karzinom des Ösophagus. Es tritt vermehrt im sogenannten „asian esophageal cancer-belt“ auf.
  • Die Inzidenz des Adenokarzinoms der Speiseröhre hat in den letzten Jahrzehnten in den Industrieländern deutlich zugenommen; dort sind inzwischen 40–50 % der ösophagealen Tumoren Adenokarzinome.2
  • Charakteristisch für Tumoren der Speiseröhre ist das 3- bis 4-fach höhere Erkrankungsrisiko für Männer im Vergleich zu Frauen: In Deutschland sind jährlich 5.500 Neuerkrankungen bei Männern und 1.500 bei Frauen zu verzeichnen.3
  • Das mittlere Erkrankungsalter liegt in Deutschland bei 67 Jahren (Männer) bzw. 72 Jahren (Frauen).

Pathogenese und Risikofaktoren für Ösophaguskarzinome

Plattenepithelkarzinome des Ösophagus einerseits und Adenokarzinome des Ösophagus und des gastroösophagealen Übergangs andererseits weisen eine unterschiedliche Pathogenese auf:

Plattenepithelkarzinome des Ösophagus

Plattenepithelkarzinome des Ösophagus entstehen initial durch mechanische Schädigungen wie beispielsweise bei Achalasie, nach Strahlentherapie oder nach Verätzungen mit Säuren oder Laugen sowie in Kombination mit toxischen karzinogenen Substanzen wie Alkohol und Nikotin.1

Wichtigste Risikofaktoren5

  • Rauchen
  • Alkohol
  • Tylosis (Howel-Evans-Syndrom): Bis zu 90% entwickeln ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
  • Achalasie
  • Stenosen nach Verätzung mit Laugen oder Säuren
  • (Vor)Bestrahlung im Hals-/Thoraxbereich (dosisabhängig)
  • Vordiagnose von Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals Bereich oder der Lunge

Adenokarzinome des Ösophagus

Adenokarzinome des Ösophagus entstehen häufig auf der Basis einer chronischen Refluxerkrankung. Die durch den Rückfluss der Magensäure verursachten Schleimhautveränderungen führen zur Entstehung einer Krebsvorstufe, dem so genannten Barrett-Ösophagus6. Adenokarzinome, die sich nicht aus dem Barrett-Ösophagus entwickeln, entstehen analog zu Karzinomen des übrigen Verdauungstraktes über mehrere präkanzeröse Zwischenstufen.

Wichtigste Risikofaktoren5

  • Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD): Barrett-Ösophagus
  • Barrett-Metaplasie
  • Rauchen
  • Adipositas
  • Achalasie
  • Stenosen nach Verätzung mit Säuren oder Laugen

Symptome

Während Ösophaguskarzinome in frühen Stadien in der Regel symptomlos sind, können lokal fortgeschrittene oder metastasierte Tumoren mit folgenden Symptomen einhergehen.1

  • Dysphagie, Odynophagie
  • rezidivierendes Erbrechen, Übelkeit
  • Inappetenz
  • frühes Sättigungsgefühl
  • Gewichtsverlust, Asthenie
  • thorakale Schmerzen
  • gastrointestinale Blutung

Primärdiagnostik1,7

Als Diagnoseverfahren der ersten Wahl wird die Endoskopie empfohlen. Primäres Ziel ist es, den Tumor zu lokalisieren, seine Ausdehnung zu bestimmen sowie die zugrundeliegende Histologie und typische Barrettveränderungen des Epithels zu erfassen.

Im weiteren Verlauf der Diagnostik steht das Staging zur Abklärung des Krankheitsstadiums sowie die die Beurteilung der Therapierbarkeit im Vordergrund.

Entscheidend für die Operabilität ist

  • die Invasionstiefe des Tumors,
  • dessen Lage sowie
  • die Beurteilung der Infiltrationsrate.
  • Allgemeinzustand des Patienten

Die Endosonographie ist dafür aufgrund ihrer hohen lokalen Ortsauflösung die erste Wahl.

Stadieneinteilung

Beim Ösophaguskarzinom erfolgt die Stadieneinteilung nach den Kriterien der UICC/AJCC-TNM-Klassifikation. Dabei werden folgende Stadien unterschieden:8

Jedes Ösophaguskarzinom sollte gemäß der UICC-TNM-Klassifikation klassifiziert werden. T steht für Tumor, N für die regionären Lymphknoten (N = node), M für Fernmetastasen.

UICC-TNM-Klassifikation der Ösophaguskarzinome1

Die pathologische Stadieneinteilung in die Stadien I bis IV ergibt sich aus der UICC-Klassifikation der Plattenepithelkarzinome des Ösophagus.

Klinische Stadieneinteilung der Platteneptihelkarzinome des Ösophagus nach UICC11

Die pathologische Stadieneinteilung in die Stadien I bis IV ergibt sich aus der UICC-Klassifikation der Adenokarzinome des Ösophagus.

Klinische Stadieneinteilung der Adenokarzinome des Ösophagus nach UICC1

Ösophaguskarzinome zählen zu den Krebserkrankungen mit eher ungünstigen Überlebensaussichten: Sie breiten sich früh lymphatisch und vaskulär aus, und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Nur jeder dritte Tumor wird in einem noch frühen Stadium (UICC I/II) erkannt.

Die relativen 5-Jahres-Überlebensraten betragen 24 % für Frauen und 22 % für Männer.3

Für die Wahl der Therapie bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs sind in erster Linie die Lage und Ausbreitung des Tumors, die Histologie sowie das Vorliegen von Fernmetastasen entscheidend.

Endoskopische Resektionen bei Tumorstadien bis T1, N0, M01,7

Bei Karzinomen in frühen Stadien ohne Lymphknotenmetastasierung wird sowohl beim Adenokarzinom als auch beim Plattenepithelkarzinom die endoskopische Resektion empfohlen. Dabei sind die jeweiligen Infiltrationstiefen innerhalb der Mukosa bzw. Submukosa entscheidend, da eine direkte Korrelation zwischen Infiltrationstiefe und dem Risiko von lokoregionären Lymphknoten-Metastasierungen besteht. Je nach Infiltrationstiefe kann entschieden werden, ob eine reine Tumorresektion ausreicht oder eine onkologische Resektion notwendig ist.

Primäre chirurgische Resektion bei Tumorstadien T1b-T2, M0

  • Thorakale Karzinome und Karzinomen des gastroösophagalen Übergangs: Therapie der Wahl ist die chirurgische Resektion zur kompletten Entfernung des Tumors. Dieser sehr komplexe Eingriff sollte nur in Kliniken mit hoher Fallzahl durchgeführt werden, um die postoperative Mortalität möglichst zu reduzieren. Die Lokalisation des Tumors entscheidet über Art und Umfang des Eingriffs.7
  • Ösophaguskarzinome der Kategorie T2: Präoperativ kann bei Plattenepithelkarzinomen eine Radiochemotherapie durchgeführt werden oder eine perioperative Chemotherapie bei Adenokarzinomen.7
  • Zervikale (fast immer Plattenepithel-) Karzinome des Ösophagus, die aufgrund des perioperativen Komplikationsrisikos nicht operiert werden können sowie bei tiefer sitzenden Adeno- oder Plattenepithelkarzinom wird die definitive Radiochemotherapie empfohlen.

Multimodale Therapieoptionen bei Tumorstadien T3-T4 M0

  • Bei Plattenepithel- und Adenokarzinomen des Ösophagus der Kategorie T3 werden multimodale Therapiekonzepte angewendet. Ergänzend zu der kurativ intendierten Resektion ist die präoperative Radiochemotherapie für Plattenepithelkarzinome-und die präoperative Radiochemotherapie oder perioperative Chemotherapie für Adenokarzinome die Therapie der ersten Wahl.7
  • Bei zervikalen (fast immer Plattenepithel-) Karzinomen, intrathorakalen Plattenepithelkarzinomen sowie bei tiefer sitzenden Ösophaguskarzinomen, die nicht operiert werden können, wird die definitive Radiochemotherapie empfohlen.

Therapie bei Lokalrezidiven oder R1/R2-Resektion1,7

Bei einer R1-Resektion sowie einer lokalregionären R2-Resektion wird eine anschließende Radiochemotherapie empfohlen. Beim Auftreten von Lokalrezidiven oder Lymphknotenmetastasen von Plattenepithelkarzinomen sollte entweder eine definitive Strahlentherapie oder eine Radiochemotherapie durchgeführt werden, während bei Adenokarzinomen eine Radiochemotherapie empfohlen wird.

Palliative Therapie bei Tumorstadien T4 M11

Metastasierte oder lokal fortgeschrittene Adenokarzinome werden palliativ mit einer systemischen Chemotherapie sowohl als Erstlinien- (Dublette aus Oxaliplatin oder Cisplatin und Fluoropyrimidin) als auch Zweitlinientherapie (Einzelsubstanzen) behandelt, bei Plattenepithelkarzinom kann sie angeboten bzw. erwogen werden (Cisplatin und Fluoropyrimidin Doublette in der Erstlinientherapie).

Vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte beim Adenokarzinom der HER2-Status bestimmt werden. Ein positiver HER2-Status geht mit der Chance auf ein ein gutes Therapieansprechens bei der Behandlung mit dem HER2-Antikörper Trastuzumab zusätzlich zur Chemotherapie (Doublette aus Cisplatin und Fluoropyrimidinen) einher. Bei negativem HER2-Status sollte mit einer Platin- und Fluoropyrimidin-haltigen Zwei- oder Dreifachkombination behandelt werden.

Im Falle einer Tumorprogression kann, je nach Zeitraum des Auftretens nach Beendigung der Erstlinientherapie, zwischen zwei Möglichkeiten gewählt werden:

  • Bei einer Progression von weniger als 3 Monaten nach Ende der Erstlinientherapie: Zweitlinientherapie bestehend aus einer Monotherapie mit Irinotecan, Paclitaxel oder Docetaxel alleine oder Ramucirumab alleine oder mit Paclitaxel zusammen
  • Bei einer Progression von mehr als 3 Monaten nach Ende der Erstlinientherapie: Reexposition mit der gleichen Medikamentenkombination der Erstlinientherapie

IMMUNONKOLOGISCHE THERAPIE

Gegenwärtig wird der Einsatz von PD-1-/PD-L1-Inhibitoren bei vorbehandelten Patienten mit fortgeschrittenen Ösophaguskarzinomen und Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs untersucht; die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie weist in ihrer Leitlinie auf die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren als eine mögliche zukünftige Therapieoption hin.

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. Onkopedia. Ösophaguskarzinom. Stand 2018. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/oesophaguskarzinom/@@guideline/html/index.html; abgerufen am 28.07.2020.
Pakzad R, Mohammadian-Hafshejani A, Khosravi B et al. The incidence and mortality of esophageal cancer and their relationship to development in Asia. Ann Transl Med 2016; 4: 29.
Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V.Krebs in Deutschland für 2015/2016. Berlin, 2019.
Possinger K, Eucker J, Regierer AC. Facharztwissen Hämatologie Onkologie. München: Urban & Fischer in Elsevier, 2017.
Domper Arnal MJ, Ferrández Arenas Á, Lanas Arbeloa Á. Esophageal cancer: Risk factors, screening and endoscopic treatment in Western and Eastern countries. World J Gastroenterol 2015; 21: 7933-7943.
Wheeler JB, Reed CE. Epidemiology of esophageal cancer. Surg Clin North Am 2012; 92: 1077-1087.
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS). S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. 2018.
UICC. Union for International Cancer Control. TNM classification of malignant Tumours – 8th edition. Hoboken, USA: Wiley, 2016.
Takizawa K, Matsuda T, Kozu T et al. Lymph node staging in esophageal squamous cell carcinoma: a comparative study of endoscopic ultrasonography versus computed tomography. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 1687-1691.
Kodama M, Kakegawa T. Treatment of superficial cancer of the esophagus: a summary of responses to a questionnaire on superficial cancer of the esophagus in Japan. Surgery 1998; 123: 432-439.
Siewert JR, Hölscher AH, Becker K et al. Kardiakarzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation. Chirurg 1987; 58: 25-32.

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