Symptome

Da das klarzellige Nierenzellkarzinom wie die anderen Nierenzellkarzinome zu Beginn der Erkrankung symptomarm ist, wird es häufig zufällig entdeckt. Die klinische Trias aus schmerzloser Makrohämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Raumforderung fehlt oft im klinischen Alltag.⁸

Diagnostik

Für die präoperative Diagnostik des primären Nierenzellkarzinoms soll zur lokalen Stadieneinteilung und Resektionsplanung zunächst eine Computertomographie (CT) durchgeführt werden.¹

Patienten mit Verdacht auf Nierenzellkarzinom und Venen- oder Cavabeteiligung sollten mit der Magnetresonanztomographie (MRT) untersucht werden. So können Raumforderungen der Niere klassifiziert und differenzialdiagnostisch von gutartigen Veränderungen wie Zysten, Pseudotumoren und Abszessen abgegrenzt werden.¹

Eine Biopsie (aus dem Primarius oder einer Metastase) sollte nur durchgeführt werden, wenn davon das weitere therapeutische Vorgehen abhängt, z. B. vor lokal ablativen Verfahren oder vor einer systemischen Therapie. Zystische Raumforderungen sollten dabei nicht biopsiert werden.¹

Stadieneinteilung

Die Klassifikation des Nierenzellkarzinoms erfolgt auf Basis der 2017 modifizierten TNM- und UICC-Kriterien. Ausschlaggebend für die Einteilung ist dabei die Größe und Ausbreitung des Primärtumors (T), der Befall von Lymphknoten (N) sowie das Vorliegen von Fernmetastasen (M).²

Klassifikation der Tumorstadien (Update 2017)²

Bei klarzelligen und papillären Nierenzellkarzinomen sollte der Tumorgrad nach dem WHO-ISUP-Grading angegeben werden. Bei diesen Tumorentitäten besteht eine eindeutige Korrelation des Differenzierungsgrades mit der Prognose. Zusätzlich sollte der prozentuale Anteil von Tumornekrosen angegeben werden.¹

Prognoseklassifikation

Im Vergleich zu vielen anderen Tumorentitäten gilt das Nierenzellkarzinom als schwierig mit dem TNM-System zu prognostizieren.¹ Deshalb wurden weitere Modelle entwickelt, die unter Einbeziehung von pathologischen Parametern und paraklinischen Größen eine Risikostratifizierung ermöglichen sollen.¹ Zwei gängige Modelle sind die International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC)-bzw. Heng-Kriterien und der Motzer- bzw. Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)-Score.^1,9,10 Bei beiden Modellen werden die Patienten drei Risikogruppen zugeordnet: günstiges, intermediäres und ungünstiges Risikoprofil.²

IMDC-Kriterien zur Bestimmung der Risikogruppe:^1,10

1. Karnofsky-Index < 80%
2. Intervall von Diagnose bis zur Systemtherapie < 1 Jahr
3. Hämoglobin unterhalb des Normwertes
4. Hyperkalzämie (korrigiertes Serumkalzium höher als Normwert)
5. Neutrophile oberhalb des Normwertes
6. Thrombozyten oberhalb des Normwertes

Basierend auf der Anzahl der zutreffenden Kriterien erfolgt eine Einteilung in drei Prognosegruppen:¹

Prognose nach Risikogruppen¹
IMDC: International Metastatic Renal-Cell Database Consortium

In Studien zeigten Patienten unter einer Erstlinientherapie in der Prognosegruppe mit gutem Risikoprofil ein medianes Gesamtüberleben von etwa 43,2 Monaten, während das Gesamtüberleben für die Gruppe der Patienten in der intermediären Gruppe mit ca. 22,5 Monaten und in der ungünstigen Gruppe mit 7,8 Monaten deutlich niedriger ausfiel.^1,10,11 In der Zweitlinientherapie fiel das mediane Gesamtüberleben allgemein geringer aus. Patienten mit gutem Risikoprofil erreichten ein medianes Gesamtüberleben von 35,3 Monaten, Patienten mit intermediärem Risikoprofil 16,6 Monate und Patienten mit ungünstigem Risikoprofil 5,4 Monate.¹¹ Wird ein Patient anhand dieser Einschätzung der ungünstigen Prognosegruppe zugeteilt, sollte zeitnah eine Therapie begonnen werden, da eine rasche Tumorausbreitung und Verschlechterung zu erwarten sind.¹

Neben dem IMDC-Score wird auch der MSKCC-Score, der fünf Kriterien enthält, häufig zur Bestimmung der Prognosegruppen herangezogen.

MSKCC-Prognose-Kriterien:^1,5

1. Karnofsky-Index < 80%
2. Zeit von der Erstdiagnose bis zur systemischen Therapie im Rezidiv < 1 Jahr
3. Hämoglobin unterhalb des unteren geschlechtsspezifischen Normwertes
4. Calcium (korrigierter Wert) > 2,5 mmol/l (> 10 mg/dl)
5. LDH > 1,5 des oberen Normwertes

Basierend auf der Anzahl der zutreffenden Kriterien erfolgt eine Einteilung in drei Prognosegruppen:^1,9

Prognosegruppen nach den Kriterien des Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)

Studien konnten zeigen, dass die Prognosegruppen sich im Gesamtüberleben deutlich unterscheiden. So erreichten Patienten in der günstigen Prognosegruppe ein medianes Gesamtüberleben von über 40 Monaten, während das Gesamtüberleben für die Gruppe der Patienten in der intermediären Gruppe mit ca. 26 Monaten und in der ungünstigen Gruppe mit unter 10 Monaten deutlich niedriger ausfiel.¹²

Die Wahl der Therapie hängt vor allem davon ab, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat und ob sich bereits Metastasen gebildet haben.¹

Ablative Verfahren

Bevor ablative Verfahren eingesetzt werden, sollte eine perkutane Nierentumorbiopsie erfolgen. Bei Patienten mit kleinen Nierentumoren und hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung können eine Kryoablation und Radiofrequenzablation durchgeführt werden.¹

Chirurgische Verfahren

Beim lokalisierten Nierenzellkarzinom soll eine chirurgische Resektion als kurative Therapieoption erfolgen. Dabei versucht man heute die gesunden Organanteile durch eine Nephron-sparing-Chirurgie zu erhalten, ohne die onkologische Radikalität im Sinne einer R0-Resektion zu gefährden.^1,8

Wenn eine nierenerhaltende Operation nicht möglich ist, sollte eine minimalinvasive Nephrektomie durchgeführt werden.¹

Systemische Therapieverfahren

Die systemische Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms hat sich durch die Einführung der zielgerichteten Therapien mit Angiogenese-Inhibitoren (wie Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und mTOR (mechanistic target of rapamycin)-Inhibitoren) und immunonkologische Therapien grundlegend geändert. Immunonkologische Therapien sind heutzutage neben den zielgerichteten bzw. antiangiogenetisch wirksamen Therapien ein essenzieller Baustein der systemischen Therapie des Nierenzellkarzinoms

Bei fortschreitender Erkrankung sind häufig mehrere Therapiesequenzen erforderlich. Die optimale Therapieabfolge im Einsatz der aktuell zugelassenen Substanzen ist noch nicht bekannt, daher sollte die systemische Therapie individuell je nach Krankheitsverlauf und vorliegenden Komorbiditäten sowie den substanzspezifischen Nebenwirkungen ausgewählt werden. Hierzu gibt es entsprechende Empfehlungen in gängigen Leitlinien, z.B. S3-, EAU- und ESMO-Leitlinie zum Nierenzellkarzinom.

IMMUNONKOLOGISCHE THERAPIE

Immunonkologische Therapien sind heutzutage neben den zielgerichteten bzw. antiangiogenetisch wirksamen wie z. B. TKIs ein essenzieller Baustein der systemischen Therapie des Nierenzellkarzinoms.

Beim fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom können immunonkologische Wirkstoffe als Monotherapie oder als Kombinationstherapien eingesetzt werden. Basis dieser Kombinationen sind Inhibitoren des PD-1- bzw. PD-L1-Signalwegs. Mögliche Kombinationspartner sind CTLA-4-Inhibitoren oder TKIs. CTLA-4-Inhibitoren sind ebenfalls immunonkologisch wirksam. Durch die Kombination mit TKIs wird der Tumor zum einen zielgerichtet angegriffen und durch die immunonkologische Komponente des PD-1- bzw. PD-L1-Inhibitors wird zum anderen das Immunsystem gegen den Tumor aktiviert. TKIs können beim Nierenzellkarzinom auch als Monotherapien eingesetzt werden.

Erfahren Sie mehr zu Immun-Checkpoint-Signalwegen als Angriffspunkte immunonkologischer Therapien

Nähere Informationen zu immunonkologischen Therapieoptionen von Bristol Myers Squibb beim Nierenzellkarzinom